Autismo: intervenções psicoeducacionais – Parte 1

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Caro leitor,

Com a proximidade do dia mundial do autismo (02/04), você poderá acompanhar no blog Deficiente Ciente o artigo “Autismo: intervenções psicoeducacionais” da doutora Cleonice Alves Bosa do Instituto de Psicologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre (RS). É um artigo muito interessante, que diz respeito as intervenções que têm sido utilizadas no tratamento do autismo. Veja, hoje, a primeira parte desse artigo.

Introdução

Atualmente, o autismo é classificado como um transtorno invasivo do desenvolvimento que envolve graves dificuldades ao longo da vida nas habilidades sociais e comunicativas – além daquelas atribuídas ao atraso global do desenvolvimento – e também comportamentos e interesses limitados e repetitivos.

Ambos os enquadramentos diagnósticos mais utilizados (ICD-10/WHO e DSM-IV/APA) requerem a identificação de anormalidades naquelas áreas do desenvolvimento, antes da idade de 36 meses. De fato, os relatos sobre a preocupação dos pais em relação ao comportamento social e às brincadeiras de seus filhos datam dos primeiros dois anos de vida. No entanto, o padrão de desenvolvimento pode alterar-se de acordo com o grau de prejuízo cognitivo, sendo pior em crianças cujo QI é abaixo de 50. Aqueles que possuem prejuízo cognitivo grave têm menor probabilidade de desenvolver linguagem e maior chance de apresentar comportamentos de auto-agressão, requerendo tratamento por toda a vida. Em geral, a maioria dos indivíduos tende a melhorar com a idade quando recebe cuidado apropriado. No entanto, os problemas de comunicação e sociabilização tendem a permanecer durante toda a vida. Os estudos de revisão sobre prognóstico e desfecho do autismo demonstram que os melhores preditores do funcionamento social geral e desempenho escolar, são o nível cognitivo da criança, o grau de prejuízo na linguagem e o desenvolvimento de habilidades adaptativas, como as de auto-cuidado. Portanto, os pais, ao optarem por certo tipo de intervenção, precisam ter em mente que até hoje não há boas evidências de que um tratamento específico seja capaz de curar o autismo e também que tratamentos diferentes podem ter um impacto específico para cada criança. Esse impacto depende da idade, do grau de déficit cognitivo, da presença ou não de linguagem e da gravidade dos sintomas gerais da criança. É importante estar consciente de que a maioria das crianças autistas não apresenta déficits em todas as áreas de desenvolvimento e que muitas possuem um ou mais comportamentos disfuncionais por breves períodos de tempo ou em situações específicas. Além disso, há outros aspectos também importantes tais como o funcionamento familiar, suporte social, etc.

Intervenção: abordagens múltiplas

Alguns autores afirmam que o planejamento do tratamento deve ser estruturado de acordo com as etapas de vida do paciente. Portanto, com crianças pequenas, a prioridade deveria ser terapia da fala, da interação social/linguagem, educação especial e suporte familiar. Já com adolescentes, os alvos seriam os grupos de habilidades sociais, terapia ocupacional e sexualidade. Com adultos, questões como as opções de moradia e tutela deveriam ser focadas. Infelizmente, há poucas opções de moradia em nosso país – uma área que tem sido grandemente negligenciada, causando preocupações para os pais.

Tem-se chamado a atenção para a variedade de serviços disponíveis, desde aqueles com abordagens individuais realizadas por profissionais intensamente treinados em uma área específica, até aqueles compostos por clínicas multidisciplinares. Enfatizou-se que a eficácia do tratamento depende da experiência e do conhecimento dos profissionais sobre o autismo e, principalmente, de sua habilidade de trabalhar em equipe e com a família. Uma das situações mais estressantes para os pais, ao lidarem com os profissionais, é a controvérsia que envolve o processo diagnóstico. Há autores que chamam a atenção para as contradições dentro da equipe tanto em relação ao diagnóstico em si quanto ao encaminhamento para tratamento. Esses autores também salientam quatro alvos básicos de qualquer tratamento: 1) estimular o desenvolvimento social e comunicativo; 2) aprimorar o aprendizado e a capacidade de solucionar problemas; 3) diminuir comportamentos que interferem com o aprendizado e com o acesso às oportunidades de experiências do cotidiano; e 4) ajudar as famílias a lidarem com o autismo, os quais serão abordados a seguir.

Estimular o desenvolvimento social e comunicativo

Crianças com grande déficit em sua habilidade de comunicação verbal podem requerer alguma forma de comunicação alternativa. A escolha apropriada do sistema depende das habilidades da criança e do grau de comprometimento. Sistemas de sinais têm sido amplamente utilizados nesses casos, como o de Makaton, por exemplo, que incorpora símbolos e sinais. Este recurso é amplamente utilizado no Reino Unido, ainda que a evidência de melhora significativa na comunicação de crianças autistas seja limitada.7

Um sistema baseado em figuras parece exigir menos habilidades cognitivas, lingüísticas ou de memória, já que as figuras ou fotos refletem as necessidades e/ou o interesse individuais. O PECS (Picture Exchange Communication System) é um exemplo de como uma criança pode exercer um papel ativo utilizando Velcro ou adesivos para indicar o início, alterações ou final das atividades.8 Este sistema facilita tanto a comunicação quanto a compreensão, quando se estabelece a associação entre a atividade/símbolos.9 – Em contraste com as preocupações dos pais sobre o perigo de que os sinais e fotos diminuam a motivação para o desenvolvimento da fala, até agora não há evidência de que isso possa ocorrer. Pelo contrário, aponta-se que, ao focar em formas alternativas de comunicação, as crianças podem ser encorajadas a utilizar a fala.10 Ao mesmo tempo, encontrou-se que o uso da sinalização pelas crianças autistas segue o mesmo padrão daquele encontrado em programas de treinamento verbal, ou seja, os sinais são raramente utilizados para compartilhar experiências, para expressar sentimentos/emoções ou para comunicar-se reciprocamente.11 Para crianças mais jovens, que são capazes de falar algumas palavras ou emitir sons espontaneamente, programas de linguagem individualizados são importantes para melhorar a compreensão e a complexidade da fala. Chamou-se a atenção para a necessidade de os pais utilizarem estratégias efetivas e consistentes para encorajar a fala e desenvolver as habilidades imaginativas.12 Por exemplo, os pais podem manter os brinquedos e guloseimas longe da criança, mas à sua vista, utilizando recipientes transparentes, que atraem a atenção da criança. Esta estratégia simples ajuda a criança a ter de se comunicar com os adultos para conseguir o que ela quer. As habilidades imaginativas podem ser encorajadas, por exemplo, focando-se nos interesses estereotipados da criança, porém expandindo os tópicos de interesse, ao invés de simplesmente eliminar os primeiros.

A técnica conhecida como “Comunicação facilitada” envolve o uso de apoio físico para mãos, braços ou pulsos a fim de auxiliar as crianças a utilizar cartões de comunicação de vários tipos, desta forma melhorando as habilidades de linguagem. No entanto, há evidências de que as respostas estão, em sua maioria ,sob controle do facilitador, e não da criança.13-14

Dispositivos de comunicação computadorizados têm sido especialmente projetados para crianças com autismo. Em geral, o foco está em ativar a alternância dos interlocutores e em encorajar a interação. Teclados intercambiáveis, de crescente complexidade, possibilitam que as crianças progridam gradualmente de um teclado com apenas um símbolo para o uso independente de formatos com múltiplos símbolos, que são ajustados de forma personalizada para o ambiente, necessidades ou interesses do indivíduo. Outro fator em favor do uso de computadores é que o material visual é mais bem compreendido e aceito do que o verbal. No entanto, é importante advertir que os computadores podem também aumentar “obsessões” por tecnologia.12

Outro sistema de instrução com base visual é o programa educacional TEACCH (Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children).15 É um programa altamente estruturado que combina diferentes materiais visuais para aperfeiçoar a linguagem, o aprendizado e reduzir comportamentos inapropriados. Áreas e recipientes de cores diferentes são utilizados para instruir as crianças sobre, por exemplo, o lugar apropriado para elas estarem em certo momento e qual a correspondente seqüência de atividades, durante o dia, na escola. Os componentes básicos são adaptados para servirem às necessidades individuais e ao perfil de desenvolvimento da criança, avaliados pelo PEP-R (Psychoeducational Profile-Revised).16

Mesmo crianças sem dificuldades de linguagem evidentes podem também requerer alguns sistemas potencializadores da comunicação, em certas situações. A maioria das crianças autistas apresenta dificuldades de compreensão de linguagem abstrata ou dificuldade para lidar com seqüências complexas de instruções que necessitam ser decompostas em unidades menores. Por exemplo, em uma sala de aula, os estudantes foram incentivados pelo professor a completarem uma história sobre uma menina e seu cachorro. Cada estudante foi convidado a construir verbalmente uma pequena parte da história. Depois que alguns meninos deram sua contribuição focando-se nos pensamentos, sentimentos e atividades da menina, o estudante autista repentinamente concentrou-se no cachorro, mudando o tópico da história e sem fazer uma conexão com os trechos prévios. Em casos como esse, um quadro com desenhos mostrando a seqüência das situações pode ser útil. Outro menino autista não reagiu à instrução “arrume os brinquedos”, mas o fez quando solicitado a “colocar os brinquedos na caixa” ou a olhar para a figura com esta instrução.

Metáforas devem ser evitadas ou então explicadas, caso contrário podem causar muito sofrimento, como no exemplo: “Vou morrer de fome”. Perguntas devem ser o mais simples e concisas possível, tentando reduzir a ambigüidade. Portanto, é melhor perguntar: “qual é o número do celular de sua mãe?” do que “por favor, você pode me dar o celular de sua mãe?” Para essa última questão, a criança autista pode responder “sim” e não fazer mais nada ou compreender que deve dar o aparelho para o solicitante.

A ecolalia imediata é a repetição do que alguém acabou de dizer, ao passo que a ecolalia remota ou tardia são palavras, expressões ou mesmo diálogos tomados de outras pessoas ou dos meios de comunicação.10 Um vocabulário amplo, copiado da fala dos adultos, por exemplo, pode ser entendido como um sinal de competência lingüística e não como linguagem estereotipada e, desta forma, retardar o fechamento do diagnóstico real. Outras características especiais da linguagem no autismo são a inversão de pronomes, como na confusão entre eu-você, e as perguntas repetitivas. Esses comportamentos refletem as dificuldades das crianças em desenvolver um sentido do “eu” e do “eles”, a capacidade de se comunicar socialmente e de lidar com situações imprevisíveis. Dessa forma, o fato de uma criança perguntar repetidamente sobre o que irá fazer no Natal, desde o início do ano, pode ser conseqüência da ansiedade dela sobre eventos vindouros. Perguntar incessantemente sobre a altura ou peso de uma pessoa pode relacionar-se à necessidade de ser sociável sem ter os instrumentos apropriados, que os ajudariam a compreender as mentes das outras pessoas.

Uma abordagem criada recentemente para a melhora das dificuldades sociais diz respeito a um treinamento projetado para aumentar a capacidade de se colocar no ponto de vista do outro (mind-read).17 Novamente, ainda que haja algumas evidências de melhora, a generalização dos resultados é pobre.

Aprimorando o aprendizado e a capacidade de solucionar problemas

Parece haver uma relação direta entre o tempo gasto em uma sala de aula trabalhando em uma matéria escolar específica e a melhora naquela matéria.18 Essa melhora é significativamente associada à inteligência verbal, ainda que o desempenho esteja abaixo da idade cronológica da criança.5

Uma pergunta comum tem sido se uma criança autista deve freqüentar uma escola especial para crianças com autismo, que aborda dificuldades amplas de aprendizado, ou ser integrada na escola tradicional. Até agora, não há uma resposta final a esta pergunta, já que não há estudos comparativos metodologicamente bem controlados em relação aos níveis de integração nesses sistemas. Parece que cada caso deve ser tratado individualmente, focando nas necessidades e potencialidades da criança. É importante ter em mente as vantagens de se expor a criança com autismo à convivência com aquelas sem comprometimento e de aprender com elas por meio da imitação, mas também não esquecer o risco de que ela seja vítima da gozação dos colegas.12 De toda forma, alguns estudos sugerem que, com educação apropriada, mais crianças autistas são capazes de utilizar as habilidades intelectuais que possuem para avançar em níveis acadêmicos.

Como mencionado anteriormente, os estudos sobre programas de ensino, tais como o TEACCH, demonstram a importância da organização do ambiente, do uso de pistas visuais e o trabalho com base nas habilidades prévias da criança, em vez de focar na tentativa de superar os principais déficits do autismo. Kanner, em 1943, forneceu uma das primeiras descrições dos benefícios deste tipo de trabalho no caso de Donald.19 A assistente social que visitava o paciente relata o quão surpresa ficou com seu progresso quando ele se mudou para uma fazenda e freqüentou uma escola nas redondezas. Ela notou que a professora lidava de forma apropriada com o comportamento bizarro do paciente e os fazendeiros tiravam proveito de seus comportamentos obsessivos, tornando-os muito mais funcionais (e.g. a obsessão por números foi aproveitada em atividades de mensuração de áreas da fazenda).

Há evidência de que prover educação formal de forma precoce, a partir dos dois aos quatro anos, aliada à integração de todos os profissionais envolvidos, é a abordagem terapêutica mais efetiva.20 Parece que este contexto facilita o uso de técnicas de manejo mais consistentes, o que, por sua vez, pode estar relacionado à generalização e à manutenção de habilidades adquiridas. Essas estratégias auxiliam a minimizar ou evitar problemas comportamentais subseqüentes, pois as crianças aprendem rapidamente que seus comportamentos podem servir como um meio para controlar o seu ambiente.

Outro enfoque que possui alguma base empírica é o método de Lovaas.21 É um programa comportamental intensivo, geralmente realizado na casa da criança, com pelo menos 20 horas semanais de trabalho educacional. São trabalhadas diferentes áreas do desenvolvimento tais como, linguagem, aspectos cognitivos, comportamento social, etc. Uma das limitações desse programa é que ele impõe algumas restrições às famílias, tais como horas determinadas em que os membros da família devem estar disponíveis para os programas, talvez provocando a renúncia de planos como gravidez, uma promoção no trabalho, etc. A terapia comportamental tradicional, como o enfoque ABC para a análise do comportamento, também parece ser útil. Na linha tradicional, trabalha-se com a hipótese de que o comportamento pode ser explicado pela identificação dos antecedentes e conseqüências de certo comportamento. No entanto, ressalta-se que é muito difícil perceber o comportamento da criança da mesma forma que ela o faz, possibilitando que seu comportamento seja explicado adequadamente em função de um outro que o antecedeu ou não.12

CONTINUA…

Fonte: Revista Brasileira de Psiquiatria Vol. 28 Maio-2006 – SP

Referências
1. Rutter M, Schopler E. Classification of pervasive developmental disorders: some concepts and practical considerations. J Autism Dev Disord. 1992;22(4):459-82.
2. Howlin P, Moore A. Diagnosis in autism: a survey of over 1200 parents. Autism Intnl J Res Pract. 1997;1:135-62. 
3. Gillberg C. Do children with autism have March birthdays? Acta Psiquiatr Scand. 1990;82(2):152-6. 
4. Howlin P. Prognosis in autism: do specialist treatments affect outcome? Eur Child Adolesc Psychiatry. 1997;6(2):55-72. 
5. Venter A., Lord C, Schopler E. A follow-up study of high-functioning autistic children. J Child Psychol Psychiatry. 1992;33(3):489-507.
6. Aman MG. Treatment planning for patients with autism spectrum disorders. J Clin Psychiatry. 2005;66 Suppl 10:38-45. 
7. Lord C, Rutter M. Autism and pervasive developmental disorders. In: Rutter M, Taylor E, Hersov L. Child and adolescent psychiatry: modern approaches. 4rd ed. Oxford, UK: Blackwell Publishing; 2002. p. 569-93.

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